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Form Richiesta Cartella clinica - Esame istologico
11/03/2021 - 10:29am —
admin
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CAP
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in via/p.zza
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Compilare i campi nel caso la documentazione sanitaria riguardi un minore
*Esercente la patria podesta in qualità di
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Tipologia di richiesta
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RICHIEDE
DELEGA ALLA RICHIESTA
Compilare i campi nel caso di delega al ritiro o altro titolo
Attenzione: la persona delegata deve presentarsi con un proprio documento di riconoscimento valido e un documento valido della persona che fa la delega o fotocopia.
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2020
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2028
2029
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2039
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Mese
Mese
Gen
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Dic
residente a
*
CAP
*
in via/p.zza
*
n°
*
Documento di riconoscimento delegato (Fronte)
*
Inserire copia f/r del documento d'identita del titolare
I file devono pesare meno di
2 MB
.
Tipi di file permessi:
gif jpg jpeg png pdf
.
Documento di riconoscimento delegato (Retro)
*
Inserire copia f/r del documento d'identita del titolare
I file devono pesare meno di
2 MB
.
Tipi di file permessi:
gif jpg jpeg png pdf
.
Mail
*
Cellulare
*
Telefono fisso
Documento di riconoscimento titolare cartella (fronte)
*
Inserire copia f/r del documento d'identita del titolare
I file devono pesare meno di
2 MB
.
Tipi di file permessi:
gif jpg jpeg png pdf
.
Documento di riconoscimento titolare cartella (Retro)
*
Inserire copia f/r del documento d'identita del titolare (Retro)
I file devono pesare meno di
2 MB
.
Tipi di file permessi:
gif jpg jpeg png pdf
.
Richiesta
Si richiede la seguente documentazione
documentazione richiesta
*
Copia di cartella clinica (indicare nelle note il numero di cartella e il reparto)
Copia di esame radilogico (indicare nelle note le date dell'esame e la tipologia)
Copia esame istologico (indicare nelle note le date dell'esame, il regime di ricovero se privato, in convenzione, ordinario, day hospital, day surgery)
Note
*
Accettazione
*
Si
No
Nota sul rispetto della privacy: i dati contenuti in questo documento sono strumentali all’attività sanitaria e amministrativa, sono utilizzati per compiere specifici obblighi previsti da normative, avranno trattamento in conformità a quanto prescrivono la legge sul trattamento dei dati personali e le disposizioni attuative della medesima legge, si presta il consenso al trattamento ed alla conservazione?
Modalità di pagamento
*
Saldo allo sportello (deve essere già stato effettuato)
Bonifico bancario IBAN:IT67N053871620000002966234 - BPER BANCA SPA SEDE DI COSENZA - INTESTATO A: VILLA AURORA HOSPITAL SRL S.P. 87050 MANGONE (CS) (deve essere già stato effettuato)
Le spese per la duplicazione saranno a carico del richiedente pari ad € 35,00.
Ricevuta pagamento/bonifico
*
Nel caso di pagamento con bonifico occorre allegare l'evidenza di pagamento
I file devono pesare meno di
2 MB
.
Tipi di file permessi:
gif jpg jpeg png pdf
.
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su Form Richiesta Cartella clinica - Esame istologico
Form Prenotazione
08/06/2020 - 11:15am —
admin
Nome
*
Cognome
*
Mail
*
Cellulare
*
Telefono fisso
indicare il periodo
Indicare il periodo quando deve essere erogata la prestazione
Dal
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Ott
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Al
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Anno
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Mag
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Ago
Set
Ott
Nov
Dic
data fine
Prestazione da effettuare
*
indicare la prestazione che si intende prenotare (eventualmente indicare quella prescritta sulla ricetta)
Specialista richiesto
Indicare il nominativo dello specialista (se si vuole effettuare la prestazione con un medico della casa di cura in particolare)
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su Form Prenotazione
Dicembre
12/12/2019 - 4:01pm —
admin
Leggi tutto
su Dicembre
Richiesta esame istologico
18/10/2017 - 1:12pm —
admin
Leggi tutto
su Richiesta esame istologico
Registro operatorio ordinario
03/09/2016 - 7:11pm —
admin
Leggi tutto
su Registro operatorio ordinario
